Директору МБУ «КЦСОН»
Колышлейского района 
 (наименование организации, на базе которой создан пункт проката)
от _____________________________________
_______________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
проживающего по адресу: ________________
_______________________________________,
________________________________________
(документ, удостоверяющий личность)
________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
________________________________________
контактный телефон: ______________________

Заявление о предоставлении во временное пользование
предметов первой необходимости для новорожденных и детей в возрасте до 2 лет

     Прошу предоставить мне в безвозмездное временное пользование предметы первой необходимости для новорожденных и детей в возрасте до 2 – х лет:
1) ___________________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________________;
на срок ______________________________________________________________________

Сведения на ребенка:

Фамилия _____________________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________________
Отчество (при наличии) ________________________________________________________
Гражданство __________________________________________________________________
Реквизиты записи акта о рождении (при наличии)
     ___________________________________________________________________________
                                              (номер записи акта)
     ___________________________________________________________________________
                                                (дата составления записи акта)
_____________________________________________________________________________
  (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Приложение:
№ п/п	Наименование документа	Количество листов	
1.			
2.			
3.			
4.			
5.			
6.			
7.			
8.			
______________ __________________________________________________________
                    (подпись)                                             (Ф.И.О.)

"____" ___________________ ____ г.
                                                      (дата заполнения заявления)

Заявление и документы (Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)		
Регистрационный номер заявления		
Дата приема		
Принял (Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)		

______________________________________________________________________________
(линия отреза)

Расписка-уведомление:

Заявление и документы гражданина (Фамилия, имя, отчество (при наличии))		
Регистрационный номер заявления		
Дата приема		
Принял (Фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)